Estudo da morbimortalidade cirúrgica, da sobrevida e dos fatores prognósticos dos pacientes portadores de sarcomas primários do retroperitônio / Surgical morbimortality, survival and prognostic factors of patients with primary retroperitoneal sarcomas

OBJETIVO: Avaliar a morbimortalidade, sobrevida e os fatores prognósticos dos sarcomas primários do retroperitônio. MÉTODO: Análise retrospectiva de 59 pacientes com sarcoma de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer no período de junho de 1992 a julho de 2003. RESULTADOS: As queixas mais comuns foram dor abdominal e massa abdominal. A taxa de ressecabilidade foi de 74,57 por cento e a de radicalidade entre os ressecados de 48,88 por cento. Houve dois óbitos pós-operatórios (3,38 por cento) e 12 complicações pós-operatórias (20,33 por cento). Os leiomiossarcomas e os lipossarcomas foram os mais incidentes. O grau de diferenciação tumoral mais freqüente foi o G3 (38,98 por cento) e o diâmetro tumoral médio, de 20,4 cm. A sobrevida global foi de 49 por cento em dois anos e 20 por cento em cinco anos, e a mediana de sobrevida livre de doença foi de 23 meses. A análise univariada, o diâmetro do tumor (> ou < = 12 cm), o grau de diferenciação tumoral ([G1 + G2] X [G3 + G4]), a ressecção radical (R0) ou paliativa (R1 + R2), a hemotranfusão no ato operatório e a re-ressecção, mesmo que paliativa, nos casos de recidiva ou persistência de doença (n = 52), foram significativos para sobrevida (p = 0,0267, 0,048, 0,0001, 0,022 e 0,0003, respectivamente). CONCLUSÃO: No momento, somente o diagnóstico precoce, a cirurgia radical R0, a ausência de hemotransfusão intra-operatória e a re-ressecção nos casos de recidiva ou persistência de doença possibilitarão a sobrevida a longo prazo.

Duodenojejunostomia látero-lateral: uma alternativa cirúrgica para o tratamento do "dumping" pós gastrectomia / Side to side duodenojejunostomy: a surgical alternative for dumping after gastrectomy

Most patients with partiaI gastrectomy have no postoperative problems. Some of them, however, develop severe nutritional disturbance, particularly those with Bilroth II reconstruction, which can be treated clinically in the majority of the cases. Those with important mal absorptive problems require surgery. In this article we present a technical alternative for those patients who need reintervention over a BII operation. Our technique has the advantage of not touching the duodenum previously sutured.

Surgical indication in Schistosomiasis mansoni portal hypertension - follow-up from 1985 to 2001

The study had the objective to evaluate the benefits of surgical indication for portal hypertension in schistosomiasis patients followed from 1985 to 2001. Schistosoma mansoni eggs were confirmed by at least six stool examinations or rectal biopsy. Clinical examination, abdominal ultrasonography, and digestive endoscopy confirmed the diagnosis of esophageal varices. A hundred and two patients, 61.3 percent male (14-53 years old) were studied. Digestive hemorrhage, hypersplenism, left hypochondrial pain, abdominal discomfort, and hypogonadism were, in a decreasing order, the major signs and symptoms determining surgical indication. Among the surgical techniques employed, either splenectomy associated to splenorenal anastomosis or azigoportal desvascularization, esophageal gastric descompression and esophageal sclerosis were used. Follow-up of patients revealed that, independent on the technique utilized, a 9.9 percent of death occurred, caused mainly by digestive hemorrhage due to the persistence of post-treatment varices. The authors emphasize the benefits of elective surgical indication allowing a normal active life

Tireoidectomia unilateral no carcinoma diferenciado da tireóide de baixo risco: uma cirurgia inadequada / Unilateral thyroidectomy for patients of the low-risk group with differentiated thyroid carcinoma: an unsuitable surgery

OBJETIVO: Caracterizar os doentes operados de carcinoma diferenciado da tireóide no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); avaliar a divisão destes doentes em alto e baixo riscos e a validade da cirurgia conservadora nos pacientes com carcinoma diferenciado de baixo risco. MÉTODO: Foram analisados 169 pacientes operados no HUCFF por carcinoma diferenciado da tireóide. Cento e cinqüenta e dois (90 por cento) eram mulheres e 17 (10 por cento) homens. A idade variou entre 13 e 85 anos com mediana de 39 anos. Cento e onze tumores (65,7 por cento) eram papilíferos e 58 (34,3 por cento) foliculares. RESULTADOS: Vinte e um por cento apresentaram metástases linfonodais cervicais quando vistos pela primeira vez e 1,7 por cento metástases a distância. Houve 75 cirurgias unilaterais (lobectomia subtotal ou total) e 94 bilaterais (tireoidectomia subtotal, lobectomia total + lobectomia subtotal ou tireoidectomia total). 127 casos (75,2 por cento) foram considerados pacientes de baixo risco e 42 casos (24,8 por cento) de alto risco. O seguimento pós-operatório foi conseguido em 155 pacientes: 116 entre os de baixo risco, com seguimento médio de 8,4 anos (extremos: um ano a 21 anos) e 39 entre os de alto risco (seguimento médio cinco anos, extremos um ano e 17 anos). Foram encontrados 13 recidivas tumorais (8,3 por cento) e cinco óbitos pelo tumor (3,2 por cento) em toda a série: 10 (8,6 por cento recidivas e nenhum óbito nos pacientes de baixo risco e três recidivas (7,5 por cento) e cinco óbitos (12,5 por cento) nos de alto risco. Nos pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parcial houve 7,5 por cento de recidivas e nos pacientes com tireoidectomia total a ocorrência de recidivas foi de 10 por cento. Não houve óbitos pelo tumor em nenhum dos grupos. CONCLUSÕES: Os pacientes com tumores de baixo risco apresentam evolução mais favorável: número igual de recidivas (relativamente aos tumores de alto risco), porém menos graves...

BACKGROUND: Recent studies challenge the efficacy of unilateral resection in the prevention of recurrences in differentiated thyroid carcinoma of low-risk group. Our objectives were to compare recurrence rates after unilateral and bilateral resections in our so-called low-risk group and to evaluated the accuracy of the criteria used to classify patients into high and low-risk group. METHODS: We evaluate outcome of 169 patients who underwent surgery for differentiated thyroid carcinoma at the HUCFF. They were divided in 2 groups: low-risk patients (n = 127) and high-risk patients (n = 42). Unilateral resection was undertaken in 71 patients of the low-risk group and in 4 of the high-risk group; bilateral resection was the operation used in 56 and 38 patients, respectively, in each of these groups. RESULTS: Follow-up was obtained in 155 patients in a mean period of 8.4 years for 116 low-risk patients and 5 years for 39 high-risk ones. In high-risk group recurrence occurred in 3 patients (7.5 percent) and there were 5 tumor related deaths (12.5 percent). In the low-risk group, there were 13 recurrences (8,3 percent) but no death occurred. The difference in recurrence rate between groups does not attain statistical e significance (p= 0.57). Recurrence occurred in 5 (7.5 percent) in the low-risk patients submmited to unilateral resection and in 5 (10 percent) of those submmited to bilateral resection. CONCLUSIONS: The division of patients with differentiated thyroid carcinoma in high and low-risk groups is useful is predicting more aggressive recurrences and tumor-related deaths. Unilateral resection in low-risk patients is not associated with higher recurrence rates.

Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal / Progressive closure technique in laparostomy and decompressive management of abdomen

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

A new technique to preserve the abdominal wall in laparostomies will be presented. This technique proposes a different solution to minimize morbidity related to laparostomy using a double temporary prosthesis of polypropylene mesh and polyamide sheet. With the use of these prosthesis materials, a minimum parietal damage was shown and this technique allowed a delayed primary synthesis of the abdominal wall through progressive closure. Our results in the first 23 patient's group (1990-1994) will be show and compared to another group treated, at the same hospital by another laparostomy technique. In both groups the risk had being evaluated by Apache II score and there was no statistical difference between them, but the mortality rate was 39,1% in the first group and 55,9% in the second (p = 0,003). Even when there was a long time of "open abdomen" the delayed primary synthesis of the abdominal wall was accomplished (with the progressive closure technique). The scheduled operations to control septic focus were more easily performed. There was no fistula formation resulting from the use of the prosthesis and technique. The recent employment of this technique in patients with Compartimental Abdominal Syndrome, had shown good results. Newer understanding of laparostomy concepts had brought major alterations in its indication and technica improvement as well.

Recidiva ulcerosa: complicação tardia do tratamento cirúrgico da úlcera péptica / Recurrent ulcer: post-surgical peptic ulcer complication

Os autores apresentam o problema da recidiva ulcerosa pós-cirurgica. Esta complicação tardia ocorre mais frequentemente em operados por úlcera duodenal. A recidiva pode ocorrer após todas as técnicas empregadas. As causas mais frequentes são os defeitos da técnica, entre eles a vagotomia incompleta.O aparecimento de sintomas como dor epigástrica e/ou hemorragia digestiva em gastrectomizados por úlcera faz suspeitar do problema. A endoscopia digiestiva é decisiva para o diagnóstico. O tratamento, inicialmente, pode ser clínico com bloqueadores dos receptores H2 e de bomba de prótons. Reservamos o tratamento cirúrgico pra a recidivas com complicações. Deve-se sempre pesquisar a presença de vagos residuais. quando há suspeita de gastrinoma, deve-se iniciar o tratamento clínico até que a localização do tumor seja bem definida, quando, então, deve ser retirado cirurgicamente

Cirurgia da vagotomia incompleta em casos de gastrite de refluxo / Surgery for incomplete vagotomy in patients with alkaline reflux gastritis

Os operados gástricos, principalmente os ressecados, têm possibilidade de desenvolver complicaçöes tardias, tais como a recidiva ulcerosa, a gastrite de refluxo e a desnutriçäo, algumas vezes de difícil resoluçäo. Os complicados por recidiva e gastrite de refluxo, quando säo reoperados, têm como base a realizaçäo da vagotomia troncular, além de outros procedimentos. Na reinternaçäo é comum os pacientes apresentarem relatos de vagotomias, o que näo significa sua totalizaçäo e eficácia. Nos casos de gastrite de refluxo, a presença do componente vagal é um fator agravante, e, na reoperaçäo, a vagotomia deve ser completa. Para comprensäo do problema foram revistas técnicas das vagotomias e os procedimentos utilizados nas cirurgias dos vagos residuais. Foram estudados 42 pacientes com gastrite de refluxo internados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, de novembro de 1978 a novembro de 1994. Destes, 32 foram operados, dos quais 19 tinham relato de vagotomia, sendo que 18 foram reoperados. Encontramos nervos residuais em 12, ou seja, em 66,6 por cento dos casos. O tronco posterior estava presente na maioria. A evoluçäo dos pacientes foi boa em 86 por cento dos operados. Foram realizados controles endoscópicos e um paciente evoluiu para cancer do coto, apesar da cirurgia de Y de Roux. Concluímos que, nas reintervençöes em portadores de gastrite de refluxo, os pacientes devem ser submetidos a uma exaustiva procura dos ramos vagais, independente do relato cirúrgico e das provas de presença dos nervos serem negativas. A vagotomia completa é imperiosa pois, caso contrário, com a realizaçäo dos procedimentos utilizados para controlar o refluxo estaríamos implantando um procedimento ulcerogênico

Cirurgia abdominal no paciente com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida / Abdominal surgery in patient with acquired immunodeficiency syndrome

Os autores realizaram um estudo experimental em 24 pacientes portadores de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e submetidos a cirurgias abdominais. Treze operaçoes foram conseqüência de quadro abdominal agudo. Desses, em sete pacientes ocorreram perfuraçoes de víscera. Houve onze indicaçoes de cirurgias em afecçoes retroperitoneais (4 emergências e 7 eletivas), relacionadas a linfadenopatias, abscessos e tumor maligno. O "mycobacterium tuberculosis" (BK) e o citomegalovirus foram os principais agentes patogênicos identificados, respectivamente em sete e quatro pacientes. O quadro clínico, apesar de variável, revelou com freqüência: anemia, dor abdominal, emagrecimento, febre e diarréia. A irritaçao peritoneal esteve presente em todos os casos diagnosticados como abdome agudo. Verificaram-se ainda leucopenia, leucocitose e contagem de leucócitos norma, mas virtualmente em todos os doentes, houve desvio para a esquerda. A presença de massa retroperitoneal em paciente com SIDA sugere diagnóstico de BK, principalmente se aquele vive em áreas endêmicas para tuberculose. Houve dois óbitos durante o ato cirúrgico e 70 por cento dos doentes faleceram no primeiro mês de pós-operatório, a maioria em decorrência de sepse. Em pacientes portadores de SIDA o perfeito conhecimento da patogenia e do quadro clínico relacionado ao agente etiológico (fungo, bactéria, protozoário, vírus) é essencial para estabelecer uma conduta terapêutica adequada. Esta compreende a cirúrgia precoce nos abdomens agudo e a intervençao eletiva na presença de complicaçoes, ou quando se visa o esclarecimento diagnóstico.

Laparostomia: técnica alternativa para fechamento progressivo; combinaçäo de tela de Marlex e Sterylpack; comunicaçäo preliminar / Laparostomy: alternative technique for progressive closure; combination use of Marlex-Mesh and Sterylpack; preliminary communication

Os autores apresentam uma proposta tecnica alternativa na utilizacao da Laparostomia, na qual combinam a tela de Marlex e o "Sterylpack" (pelicula de Poliamida). Chamam a atencao para os procedimentos necessarios a obtencao de melhores resultados frente a morbidez que a Laparostomia nos apresenta, em especial a preservacao da parede (prevendo o reparo primario retardado apos "fechamento progressivo do abdome") que o metodo possibilita

Hepatectomias / Hepatectomy

Os autores fazem uma revisao dos avancos que permitiram uma maior aplicacao das resseccoes hepaticas, especialmente na ultima decada. Destacam como pontos essenciais: o controle da hemorragia macica que e o grande risco da cirurgia hepatica; a extensao de 90 minutos no limite seguro do tempo de isquemia normotermica e o perfeito conhecimento da segmentacao hepatica e suas relacoes com o pediculo, com as supra-hepaticas e com a veia cava inferior. Como metodos de controle da hemorragia sao revisados o clampeamento do pediculo seletivo ou nao; a exclusao vascular do figado, e a cirurgia "ex-situ" hepatica. Chamam atencao de que o prognostico imediato depende essencialmente do volume da perda sanguinea e da qualidade do parenquima hepatica restante.

Efeitos do alfa-ceto-isocaproato na excreçäo urinária de nitrogênio no pós-operatório: estudo experimental em coelhos / Effects of alpha-keto-isocaproate in post-operative urinary excretion: experimental study in rabbits

Foram avaliados experimentalmente, em coelhos, os efeitos da infusäo da alfa-ceto-isocaproato na excreçäo urinária de nitrogênio no pós-operatório. A pesquisa foi realizada em três grupos de oito animais que, após serem submetidos à laparotomia com manipulaçäo das alças intestinais, receberam no pós-operatório soluçäo salina, glicose a 5% ou uma soluçäo contendo 1 mg/kg de alfa-ceto-isocaproato. A quantificaçäo da perda urinária de nitrogênio pelo método de Kjeldahl mostrou-se significativamente menor no grupo que recebeu o isocaproato quando comparada com os grupos salina e glicose. Com base nos dados da experimentaçäo os autores concluíram que o isocaproato apresenta um efeito de poupança de proteína refletido por uma excreçäo urinária de nitrogênio menor que quando se utiliza soluçäo salina ou glicose a 5% no pós-operatório

Esofagectomia sem toracotomia; parte II / Esophagectomy without thoracotomy; part II

É apresentada uma revisäo bibliográfica dos procedimentos transtorácico e extratorácico (esofagectomia sem toracotomia), cuja técnica vem se tornando cada vez mais atraente entre os cirurgiöes, apesar das críticas feitas ao nível do terço médio, no qual a cirurgia do esôfago é feita as cegas. Doze pacientes foram operados com o procedimento extratorácico, sendo 11 com estenose maligna, a maioria de terço inferior, e apenas um paciente de terço superior. As idades estavam incluídas entre a quinta e a sexta décadas. Näo ocorreram complicaçöes per-operatórias, enquanto que no pós-operatório houve 30% de deiscência da anastomose esôfago-gastrica cervical evoluçäo näo foi a mesma referida por outros autores - uma fístula salivar com evoluçäo benigna, espontânea com cura dentro de três semanas - e levou a formaçäo de focos sépticos, lesäo nos pulmöes que pela síndrome alveolar, quer pela intersticial, ocasionando um óbito. Estas complicaçöes foram as responsáveis pelas duas mortes no pós-operatório (dentro de 30 dias). No que tange a sobrevida, a mesma foi de sete meses, já que os casos näo foram selecionados para a cirurgia, em virtude de ser objetivo restaurar a deglutiçäo